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第四篇传染病与流行病的防治——流感
发布时间:2015-03-04 来源:卫生所 点击次数:
 

  流感 
流行性感冒(Influenza)简称流感,是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,传染性强,发病率高,容易引起暴发流行或大流行。其主要通过含有病毒的飞沫进行传播,人与人之间的接触或与被污染物品的接触也可以传播。典型的临床特点是急起高热、显著乏力,全身肌肉酸痛,而鼻塞、流涕和喷嚏等上呼吸卡他症状相对较轻。秋冬季节高发。本病具有自限性,但在婴幼儿、老年人和存在心肺基础疾病的患者容易并发肺炎等严重并发症而导致死亡。

  流感病毒不耐热,100℃1分钟或56℃30分钟灭活,对常用消毒剂敏感(1%甲醛、过氧乙酸、含氯消毒剂等) 对紫外线敏感,耐低温和干燥,真空干燥或-20℃以下仍可存活。甲型流感病毒经常发生抗原变异,传染性大,传播迅速,极易发生大范围流行。

  季节性流感病例中只有极少数有病毒血症或肺外组织感染的情况。在人H5N1禽流感感染病例中,下呼吸道的病毒载量要比上呼吸道高,咽喉部的比鼻腔的高,有时会出现病毒血症、胃肠感染、肺外传播,偶有中枢神经系统感染。可在心、肝、脾、肾、肾上腺、肌肉、脑膜中检出病毒,也可从有中枢神经系统症状患者的脑脊液中检出病毒。

  流感病毒感染后支气管的炎症反应和肺功能的异常可持续数周至数月。肺功能研究也可发现有限制性和阻塞性换气功能障碍、伴有肺泡气体交换异常、一氧化碳弥散能力的降低、气道高反应性。

  流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性,其中病初2~3天传染性最强。流感主要通过近距离空气飞沫传播(即流感患者在讲话、咳嗽或打喷嚏的过程中,将含有流感病毒的飞沫排放到空气中被周围人群吸入而引起传播),也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确认。

  人群普遍易感,病后有一定的免疫力,三型流感之间、甲型流感不同亚型之间无交叉免疫,可反复发病。流感病毒常常发生变异,例如甲型流感病毒在人群免疫压力下,每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现。感染率最高的通常是青少年。

  下列特定人群感染流感病毒后,较易发展为重症病例,应给予高度重视,尽早进行流感病毒相关检测及其他必要检查,积极给予有针对性的治疗措施。①妊娠期妇女;②伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者;③肥胖者〔体重指数>30,BMI=体重(kg)/身高(m) 2〕;④年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);⑤年龄≥65岁的老年人。[3]

  临床表现

  潜伏期

  流感的潜伏期一般为1-7天,多数为2-4天。 流感多发于活动范围较大或聚集性活动较多的青少年和青壮年,机体抵抗力较差的老年人、儿童或存在基础疾病的患者感染流感病毒后易发展成重症病例而致命。

  疾病表现

  单纯型流感:最常见,常突然起病,畏寒高热,体温可达39-40℃,多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛、干咳,可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红,眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程,多于发病3-4天后体温逐渐消退,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症流感与普通感冒相似,症状轻,2-3天可恢复。

  肺炎型流感:实质上就是并发了流感病毒性肺炎,多见于老年人、儿童、原有心肺疾患的人群。主要表现为高热持续不退,剧烈咳嗽咳血痰或脓性痰、呼吸急促、紫绀,肺部可闻及湿啰音。胸片提示两肺有散在的絮状阴影。痰培养无致病细菌生长,可分离出流感病毒。可因呼吸循环衰竭而死亡,病死率高。

  中毒型流感:极少见,表现为高热、休克、呼吸衰竭、中枢神经系统损害及弥漫性血管内凝血(DIC)等严重症状,病死率高。

  胃肠型流感:除发热外,以呕吐腹痛腹泻为显著特点,儿童多于成人。2-3天即可恢复。

  特殊人群流感临床表现

  ①儿童流感:在流感流行季节,有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感,主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛,少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型,可出现高热惊厥。新生儿流感少见,但易合并肺炎,常有败血症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿,流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。

  ②老年人流感:65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病,因此老年人感染流感病毒后病情多较重,病情进展快,发生肺炎率高于青壮年人,其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞,也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。

  ③妊娠妇女流感:中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热、咳嗽等表现外,易发生肺炎,迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome, ARDS),可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重,病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。[4]

  ④免疫缺陷人群流感:免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者,感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加,由于易出现流感病毒性肺炎,发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀,病死率高。

  诊断标准

  采取分层诊断原则。流行及大流行期间可根据临床症状进行诊断,但流感早期散发病例要结合流行病学史、临床表现、实验室检查综合诊断。

  需要考虑流感的临床情况

  (1)在流感流行时期,出现下列情况之一,需要考虑是否为流感:

  ①发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状。

  ②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重。

  ③婴幼儿和儿童发热,未伴其他症状和体征。

  ④老年人(年龄≥65岁)新发生呼吸道症状,或出现原有呼吸道症状加重,伴或未伴发热。

  ⑤重病患者出现发热或低体温。

  (2)在任何时期,出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状,并且可以追踪到与流感相关的流行病学史—如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区;与流感可疑病例共同生活或有密切接触;从有流感流行的国家或地区旅行归来等。

  若有条件,对出现以上情况的病例,可安排病原学检查以求明确诊断。

  确诊标准

  具有临床表现,以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者,可以确诊为流感:

  (1)流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)。

  (2)流感病毒快速抗原检测阳性(可采用免疫荧光法和胶体金法),需结合流行病学史作综合判断。

  (3)流感病毒分离培养阳性。

  (4)急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

  治疗原则

  要坚持预防隔离与药物治疗并重、対因治疗与对症治疗并重的原则。基本原则包括及早应用抗流感病毒药物,避免盲目或不恰当使用抗菌药物,加强支持治疗,预防和治疗并发症,以及合理应用对症治疗药物等。

  在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效,但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。

  (1)神经氨酸酶抑制剂:作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞,减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有两个品种,即奥司他韦和扎那米韦(具体治疗或预防剂量见表1)。大量临床研究显示,神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状,缩短病程和住院时间,减少并发症,节省医疗费用,并有可能降低某些人群的病死率,特别是在发病48小时内早期使用。

  奥司他韦为口服剂型,批准用于>1岁儿童和成人,5岁(英国)或7岁(美国)儿童和成人,对照研究证明它与奥司他韦疗效没有差别。偶可引起支气管痉挛和过敏反应,对有哮喘等基础疾病的患者要慎重,其他不良反应较少。

  (2)M2离子通道阻滞剂:阻断流感病毒M2蛋白的离子通道,从而抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)两个品种(具体治疗或预防剂量见表1)。神经系统不良反应有神经质、焦虑、注意力不集中和轻度头痛等,多见于金刚烷胺;胃肠道反应有恶心、呕吐,大多比较轻微,停药后可迅速消失。此两种药物易发生耐药

  (3)儿童用药剂量与成人不同(具体治疗或预防剂量见表1),疗程相同。在紧急情况下,对于大于3个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过48小时,也应进行抗病毒治疗。

  表1:成人和儿童抗流感病毒药物治疗预防用剂量和用法推荐

  药物名称

  年龄组

  治疗

  预防

  奥司他韦

  成人

  75mg,每日2次,疗程5d

  75mg,每日1次,1-2周

  ≤15kg(≥1岁)

  60mg/d,每日2次

  30mg,每日1次

  15-23kg(≥1岁)

  90mg/d ,每日2次

  45mg,每日1次

  24-40kg

  120mg/d,每日2次

  60mg,每日1次

  >40kg

  150mg/d,每日2次

  75mg,每日1次

  6-11月

  50mg/d,每日2次

  25mg,每日1次

  3-5月

  40mg/d,每日2次

  20mg,每日1次

  <3月

  24mg/d,每日2次

  无推荐剂量

  扎那米韦

  成人

  10mg(5mg/粒)吸入,每日2次

  10mg(5mg/粒)吸入,每日1次

  儿童

  10mg(5mg/粒)吸入
每日2次(>7岁)

  10mg(5mg/粒)吸入
每日1次(>5岁)

  金刚乙胺

  成人

  200mg/d, 1次或分2次

  同治疗量

  1-9岁儿童

  5mg/kg.d,(6.6mg/kg.d)1次或分2次,不超过150mg/d

  5mg/kg.d,(6.6mg/kg.d),1次,不超过150mg/d

  ≥10岁的儿童

  200mg/d, 1次或分2次

  同治疗量

  金刚烷胺

  成人

  200mg/d, 1次或分2次

  同治疗量

  1-9岁儿童

  5-8mg/kg.d,1次或分2次(不超过150mg/d),用至症状消失后24-48小时

  5-8mg/kg.d,1次或分2次
(不超过150mg/d)

  ≥10岁的儿童

  200mg/d, 1次或分2次

  同治疗量

  支持治疗和预防并发症

  注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。主要补充维生素,进食后以温开水或温盐水漱口,保持口鼻清洁。维持水电解质平衡。密切观察、监测并预防治疗并发症。

  接种流感疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段。疫苗需每年接种方能获有效保护,疫苗毒株的更换由WHO根据全球监测结果来决定。

  禁忌者

  (1).对卵蛋白或任何疫苗过敏者。(2).中、重度急性发热者。(3).曾患格林巴利综合征者。(4).医师认为其他不能接种流感疫苗者。

  流感是呼吸道传染病,传染病性强,传播速度快。由于流感是病毒性传染病,没有特效的治疗手段,因此预防措施非常重要。专家对公众提出如下建议:

  ●要保持良好的个人及环境卫生,勤洗手,使用肥皂或洗手液并用流动水洗手,不用污浊的毛巾擦手。双手接触呼吸道分泌物后(如打喷嚏后)应立即洗手。
●打喷嚏或咳嗽时应用手帕或纸巾掩住口鼻,避免飞沫污染他人;流感患者在家或外出时佩戴口罩,以免传染他人。  
●要均衡饮食、适量运动、充足休息,避免过度疲劳。

  ●每天开窗通风数次(冬天要避免穿堂风),保持室内空气新鲜;在流感高发期,尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所;不得已必须去时,最好戴口罩。

  ●在流感流行季节前接种流感疫苗也可减少感染的机会或减轻流感症状。

  ●流感防治误区:

  1、服用维生素抗流感。各种维生素好处多多,这显而易见、毋庸置疑。但它们却不能使人远离流感。包括使用抗病毒药和各种维生素在内的综合诊治才是最理想的疗法。

  2、户外可减少得流感风险。这种论点并不完全正确,因为我们在户外,比如在大街上常常会遇到很多人,而他们中间就完全可能有流感病人。至于说户外空气新鲜,流感传播风险相对不高,那就是另外一回事了。封闭场所内如聚集很多人,流感传播风险随之便会高出成十上百倍。

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